여러 부위 치료 20일만으로는 고지의무 위반 아니다

요약

청약서 질문의 「계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약」은 동일한 병증에 대한 치료를 뜻하므로, 여러 부위를 '기타다발성관절증'으로 20일 통원치료한 사실만으로는 고지의무 위반이 되지 않는다고 법원은 보았다. 그 결과 보험회사의 계약해지는 효력이 없다고 판단했다. 보험회사는 피보험자에게 보험금 17,900,000원을 지급해야 한다.

쟁점

청약서의 과거 치료 이력 질문에 '아니오'라고 답한 것이 고지의무 위반인지, 그리고 이를 이유로 한 보험계약 해지가 유효한지가 다투어졌다. 보험금 산정 방식과 항소심에서 제기된 반소의 적법성도 쟁점이 되었다.

사실관계

보험회사는 2006. 5. 29. 피고와 보험계약을 체결했다. 청약서에는 최근 5년 이내에 계속하여 7일 이상 치료받거나 30일 이상 투약받은 적이 있는지 묻는 질문이 있었고, 피고는 '아니오'에 표시했다. 보험회사는 피고가 2003. 6. 12.부터 2003. 8. 20.까지 26일간 통원치료를 받은 사실을 확인하고, 2007. 10. 24. 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한다고 통지했다. 해지 통지는 2007. 10. 25. 피고에게 도달했다. 치료한 의원의 사실조회 결과, 대표 병명인 요추부추간판탈출증의증은 6일이었고 나머지 기간은 어깨, 팔꿈치, 무릎 등 여러 곳을 '기타다발성관절증'이라는 병명으로 치료받은 것이었다.

법원의 판단

법원은 질문이 진찰·검사로 드러난 특정 병증의 치유를 위해 입원, 치료, 투약을 받았는지 묻는 취지라고 보았다. 따라서 '계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약'은 적어도 동일한 병증에 관한 것이어야 한다고 해석했다. 요추부추간판탈출증의증 치료는 6일이었고, '기타다발성관절증' 치료는 여러 부위의 쇠약한 부분을 한 병명으로 치료한 것이었다. 그래서 20일간 치료받았다는 사실만으로는 7일 이상 동종 병증을 앓았다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거도 없다고 했다. 고지의무 위반을 이유로 한 해지는 효력이 없으므로 본소(채무부존재 확인)는 기각되었다. 항소심에서 제기된 반소는 본소와 쟁점이 같고 제1심에서 충분히 심리되어 원고의 심급의 이익을 해할 우려가 없다고 보아 적법하다고 했다. 보험금은 보험기간 중 전체 입원 416일에서 이미 지급된 58일을 뺀 358일에 1일 50,000원을 곱해 17,900,000원으로 산정했다. 하나의 질병에 대해 180일 한도라는 주장은, 다른 병증과 함께 입원한 기간을 공제하면 고혈압 하나로 180일을 넘지 않는다는 이유로 받아들이지 않았다.

실무에서 보는 점

• 이 판결은 청약서 질문 문언을 해석해 고지 대상 범위를 정했으므로, 질문이 어떤 치료·투약을 묻는지가 고지의무 위반 판단의 출발점이 된다.
• '계속하여 7일 이상의 치료' 같은 문구는 동일한 병증을 전제로 해석되었으므로, 통원 일수를 합산한 총량만으로 고지 대상 여부가 정해지지 않는다.
• 병명이 같아도 실제로 여러 부위를 치료한 것이면 동종 병증으로 보지 않았으므로, 진료기록의 병명과 실제 치료 내용이 함께 검토된다.
• 고지의무 위반을 이유로 한 해지는 위반 사실이 증거로 인정되어야 효력이 있으므로, 청약 후 조사 단계에서 진료확인서의 내용이 중요하다.