건보공단 대위 청구, 비급여 치료비 지급분은 책임보험금에서 공제

요약

국민건강보험공단이 가해자의 책임보험자에게 대위 청구할 때, 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 그 돈은 공단에 지급할 책임보험금에서 공제해야 한다고 대법원은 판단했다. 반면 보험급여와 상호보완적인 기왕치료비를 공단의 대위 이후에 피해자에게 지급했더라도 보험자는 공단의 청구를 거부할 수 없다고 보았다. 이에 따라 비급여 치료비 부분은 원심을 파기하고 환송했고, 나머지 상고는 기각했다.

쟁점

공단이 보험급여를 한 뒤 가해자의 책임보험자에게 대위 청구하는 경우, 보험자가 그 뒤 피해자에게 지급한 책임보험금을 공제할 수 있는지가 다투어졌다. 특히 비급여대상 치료비로 지급한 돈의 공제 여부가 쟁점이었다.

사실관계

소외 1이 2017. 8. 10. 화물차를 운전하다 전봇대를 들이받아 조수석의 배우자 소외 2가 상해를 입었다. 원고(국민건강보험공단)는 요양기관에 공단부담금 27,690,780원을 지급했다. 피고(보험회사)는 소외 1과 자동차보험계약을 맺었고, 소외 2가 받을 책임보험금 한도금액은 15,000,000원이었다. 피고는 치료비로 보험금 합계 16,000,000원을 지급했고 그중 비급여대상 치료비는 5,854,957원이었다. 원심은 이 비급여 치료비가 원고의 대위 이후 지급되었다는 이유로 공제하지 않았다.

법원의 판단

공단은 피해자의 과실 등을 고려해 산정한 손해배상채권 범위에서 보험급여액 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액을 대위한다. 이때 보험급여 이후 가해자나 보험자가 피해자에게 손해배상 명목으로 지급한 돈은 공제할 수 없다(국민건강보험법 제58조 제1항). 다만 공단이 대위하는 채권은 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 부분으로 한정된다. 그래서 급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 대위 이후 지급했더라도, 피고는 이를 이유로 공단의 청구를 거부할 수 없다. 이 부분 원심판단은 수긍할 수 있다고 했다. 그러나 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 급여와 상호보완적 관계가 없어 공단이 대위로 얻을 수 없다. 따라서 원심은 비급여 치료비의 발생 여부와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리해, 지급이 인정되는 만큼을 공단에 지급할 책임보험금에서 공제했어야 한다. 대위 이후에 지급되었다는 사정만으로 공제하지 않은 것은 법리 오해라고 보았다.

실무에서 보는 점

• 책임보험금 한도가 있는 사고에서 공단이 대위 청구하면, 보험자가 피해자에게 이미 지급한 책임보험금이 급여와 상호보완적인 항목인지에 따라 공단 청구액에서의 공제 여부가 달라진다.
• 비급여대상 치료비로 지급한 책임보험금은 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 하므로, 보험금 지급 내역에서 급여 항목과 비급여 항목을 구분하는 일이 중요하다.
• 공단의 보험급여 이후 급여와 상호보완적인 기왕치료비를 피해자에게 지급했더라도 공단의 대위 청구는 거부할 수 없으므로, 지급 시점과 순서가 곧 공단 청구에 대한 방어가 되지는 않는다.