공무원이 공단에 반환한 요양비, 실손보험 보상 대상 아니다

요약

가해자 측 보험회사에서 향후치료비를 받은 공무원이 그만큼의 공무상요양비를 공무원연금공단에 돌려주었더라도, 그 반환액은 실손의료비 특별약관이 보상하는 손해가 아니다. 대법원은 특별약관이 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분을 담보하고, 향후치료비는 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이라고 보았다. 반환액에 대한 보험금 지급의무를 인정한 원심 부분을 파기환송하고, 본인부담금·비급여 부분에 대한 상고는 기각했다.

쟁점

공무원이 교통사고 가해자 측에서 향후치료비가 포함된 합의금을 받은 뒤, 그 향후치료비 상당의 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환했다. 이 반환액을 피보험자가 실제로 부담한 의료비로 보아 단체상해보험의 실손의료비 특별약관에 따라 보험금을 받을 수 있는지가 다투어졌다.

사실관계

보험회사인 피고는 지방자치단체와 상해입원의료비 보장한도를 30,000,000원으로 하는 공무원단체상해보험계약을 체결했다. 이 계약의 실손의료비 특별약관은 상해로 입원 치료를 받은 경우 국민건강보험법의 요양급여 등 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%를 보상하도록 정했다. 국민건강보험법 등을 적용받지 못하는 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상하고, 자동차보험 등에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다고 정했다.

그 지방자치단체 소속 공무원인 원고는 교통사고로 제6경추 골절 등의 상해를 입었다. 가해차량의 보험회사인 소외 회사는 원고와 치료비 등에 관해 합의하고 보험금 828,228,520원을 지급했는데, 그중 향후치료비 항목으로 산정된 돈이 91,800,000원이었다. 원고에게 공무상요양비를 지급해 오던 공무원연금공단은 원고가 향후치료비를 포함한 손해배상금을 받았다는 이유로 공무상요양비 일부의 반환을 청구했고, 원고는 91,800,000원을 반환했다. 피고는 치료비 등에 관해 합계 3,307,325원을 지급했지만, 공단에 반환된 돈 등은 원고가 실제로 지출한 치료비가 아니라며 지급하지 않았다.

원심은 향후치료비가 '합의금'이어서 특별약관의 의료비가 아니고, 원고가 공단에 반환함으로써 같은 금액의 입원의료비를 실제로 부담했다고 보았다. 그래서 보상기간에 상응하는 81,968,470원과 본인부담금 및 비급여 240,265원의 합계 82,208,735원 중 80%를 한도 30,000,000원 안에서 지급해야 한다고 보고, 이미 지급한 3,307,325원을 뺀 26,692,675원의 지급을 명했다.

법원의 판단

대법원은 약관을 신의성실 원칙에 따라 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 한다고 했다. 조항의 문언뿐 아니라 전체적인 논리적 맥락 속의 의미도 고려해야 한다고 했다.

실손의료보험은 의료비로 지출한 진료비 등을 보상하는 손해보험의 일종이다(상법 제665조). 특별약관의 문언에 따르면 본인부담금과 법정 비급여 중 실제로 부담한 금액은 보험금 지급대상이지만, 피보험자가 부담하지 않는 부분은 지급대상이 아니다. 공무상 재해로 공무원연금법이 적용되는 경우에도 마찬가지로, 공무원 재해보상제도의 기준에 따라 본인이 부담하도록 산정되는 부분으로서 실제로 부담한 금액이 지급대상이라고 했다.

구 공무원연금법 제33조 제3항, 제2항은 수급권자가 제3자에게서 같은 사유로 손해배상을 받으면 공단이 그 배상액 범위에서 급여를 지급하지 않도록 했다. 이는 중복전보와 가해자의 책임 면탈을 막고 연금재정을 확보하려는 취지다. 따라서 그 범위에서 공단이 지급하지 않는 급여 부분은 '피보험자가 부담하는 부분'이 아니고, 공단이 손해배상 사실을 간과하고 급여를 지급했다가 나중에 반환받은 경우도 같다고 했다. 이에 따라 특별약관은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정된 것으로서 피보험자 본인이 최종적으로 부담·지출하는 부분을 담보한다고 보았다.

또 합의금 중 향후치료비 91,800,000원은 합의 당사자들이 특정한 내역대로 원고의 치료비에 대한 손해배상금으로 지급되었다고 보는 것이 합리적이라고 했다. 그러므로 원고가 그 금액을 공단에 반환했더라도 원고가 실제로 부담하는 부분이나 보험계약에서 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없다고 했다. 대법원은 원심이 이 부분으로 인정한 보험금 26,500,463원과 지연손해금 부분을 파기하고 광주지방법원에 환송했다. 반면 본인부담금 및 비급여로 지출한 240,265원의 80%인 192,212원의 지급을 명한 부분은 원심 판단에 잘못이 없다며 피고의 상고를 기각했다.

실무에서 보는 점

• 이 사건의 실손의료비 특별약관은 피보험자 본인이 실제로, 최종적으로 부담·지출한 의료비를 보상한다고 해석되었다. 공무상 재해로 공무원연금법이 적용되는 경우에도 같은 기준이 적용되었다.
• 원심은 향후치료비가 '합의금'이라는 이유로 의료비가 아니라고 보았지만, 대법원은 합의 당사자들이 특정한 내역대로 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이라고 보았다.
• 제3자의 손해배상 때문에 공무원연금공단이 지급하지 않거나 나중에 반환받은 공무상요양비는 피보험자가 부담하는 부분이 아니어서, 실손의료비 보험금 지급대상이 되지 않는다고 보았다.
• 실제로 본인부담금과 비급여로 지출한 금액에 대해서는 특별약관에 따른 80% 보상이 그대로 유지되었다.