통원 가능한데 장기 입원해 보험금 수령, 보험사 해지 적법

요약

통원치료가 가능한데도 입원치료를 받아 보험금을 받은 피보험자에 대해, 보험회사가 약관과 상법 제653조에 따라 한 보험계약 해지는 적법하다고 법원은 보았다. 그래서 계약이 존재한다는 확인을 구한 원고의 청구를 기각했다. 제1심은 취소되었다.

쟁점

보험계약자가 통원치료가 가능한데도 입원해 보험금을 받은 것이 고의로 보험사고를 일으킨 경우에 해당하여 보험회사가 계약을 해지할 수 있는지가 다투어졌다. 이 소송이 확인의 이익이 있는 적법한 소인지도 다투어졌다.

사실관계

원고는 2005. 11. 14. 피고 보험회사와 상해사망·후유장해를 보장하는 기본계약과 입원·통원 의료비 등을 보장하는 선택계약으로 이루어진 보험계약을 맺었다. 원고는 통원치료가 가능한데도 장기간 입원하는 방법으로 여러 보험사에서 보험금을 편취한 사실로 유죄판결을 받았고, 그 판결은 2018. 7. 27. 확정되었다. 피고는 2018. 7. 26. 약관 제14조와 상법 제653조, 제659조 등을 근거로 해지통지를 보냈고, 통지는 2018. 7. 27. 원고에게 도달했다. 원고는 해지가 효력이 없다며 계약의 존재 확인을 구했고, 제1심은 이를 받아들였다.

법원의 판단

먼저 확인의 이익은 인정했다. 피고가 해지를 주장하며 다투고 있고, 소를 부적법하다고 보면 원고가 보험사고 뒤에야 이행의 소를 내야 해 계약자 지위가 지나치게 불안해지기 때문이다. 본안에서는 선택계약의 보험사고를 상해나 질병으로 입원 또는 통원치료를 받게 되는 것으로 보았다. 입원과 통원은 보장의 내용과 정도가 다르므로 주계약의 보험사고와 구별된다고 했다. 따라서 통원이 가능한데 증상을 과장하거나 속여 입원했다면 약관 제14조 제1항의 고의로 보험사고를 발생시킨 경우에 해당하고, 같은 조 제2항에 따라 해지할 수 있으며 상법 제653조의 사유에도 해당한다고 했다. 또 계속적 계약에서 「보험계약의 기초가 되는 신뢰관계를 파괴하는 행위」가 있으면 신뢰관계 파괴를 이유로도 해지할 수 있고, 이는 보험업법 제102조의2 위반이기도 하다고 보았다. 약관이 상법 제653조보다 해지 사유를 넓혀 상법 제663조의 불이익변경금지에 반한다는 주장은 배척했다. 약관은 고의만 요건으로 삼아 상법보다 더 엄격하기 때문이다. 해지권을 안 날부터 1월이 지났다는 주장도 배척했다. 피고는 형사판결이 선고된 2018. 7. 19.부터 확정된 2018. 7. 27. 사이에 사실을 알게 되었다고 보아야 하고, 해지통지는 그로부터 1월 안에 한 것이라고 보았다.

실무에서 보는 점

• 통원치료가 가능한데도 입원치료를 받아 보험금을 청구한 행위가 고의로 보험사고를 일으킨 것으로 평가되어 계약 해지로 이어질 수 있음을 설명할 근거가 된다.
• 입원·통원 보장은 보험사고가 구별되므로, 의료비·입원일당 담보의 보상 범위를 안내할 때 입원과 통원의 보장 차이를 구분해 설명할 수 있다.
• 보험사기로 유죄가 확정되면 보험회사가 확정 시점을 해지 사유를 안 때로 삼아 해지할 수 있다는 점이 이 판결에서 확인된다.
• 이미 지급된 보험금의 반환을 구하는 소송이 있었더라도, 해지 후 계약이 유지되는지는 별도의 확인소송에서 다툴 수 있다는 점이 이 판결에서 확인된다.